HCV Multi-Disciplinary Mastercare

È sempre tempo per eradicare. Si potrebbe riassumere così il Progetto HCV Multi-Disciplinary Mastercare, percorso ECM per la gestione integrata del paziente con epatite C e comorbidità, al quale hanno partecipato un onco-ematologo, un nefrologo, uno psichiatra. E poi ancora un diabetologo, un reumatologo e una cardiologa. E per ultimo, ma non ultimo, l’epatologo che incidentalmente è anche un grande appassionato, oltre che esperto, di Intelligenza Artificiale.

Varie specialità riunite in un Talk di approfondimento, promosso da realizzato da Ecmclub con il supporto non condizionato di AbbVie, sotto la responsabilità scientifica di due eccellenze italiane, il Prof. Stefano Bonora, Professore Associato Malattie Infettive presso l’Università di Torino e il Prof. Massimo Puoti, Università degli studi di Milano Bicocca Direttore SC Malattie Infettive, ASST Niguarda, Milano.

Al termine del percorso formativo si è voluto riassumere il contesto e alcuni dei contenuti emersi durante gli appuntamenti che si sono svolti da giugno a ottobre, per parlare di un’infezione che ai più risulta essere ancora una patologia legata al fegato e che invece causa danni sistemici che colpiscono vari organi e peggiorano la salute complessiva del paziente.

Una infezione definita dagli esperti un problema di sanità pubblica, che, si stima, colpisca nel mondo circa 71 milioni di persone, con una prevalenza che varia a seconda delle regioni, con particolare diffusione in alcune aree dell'Asia, Africa e Medio Oriente. E che causa milioni di infezioni e centinaia di migliaia di decessi per cirrosi epatica e tumori del fegato.

Un virus a RNA, estratto e sequenziato da cellule di un fegato infetto, che ha finalmente chiarito l’arcano di quel virus che fino alla sua scoperta, nel 1989, veniva chiamato non A-non B e che è valso un Nobel per la Medicina nel 2020 agli autori, Harvey J. Alter, Michael Houghton e Charles M. Rice.
E di cui l’OMS, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha posto l’eliminazione entro il 2030, in tutto il mondo.

L’obiettivo del corso è stato di valorizzare la collaborazione multispecialistica nel paziente con comorbidità per questa infezione che è spesso del tutto asintomatica, per far emergere quel “sommerso” che ancora è valutato, in Italia, dalle 250.000 alle 500.0000 persone potenzialmente infette che non sono al corrente di esserlo. L’infezione, cronicizzando nell’80% dei pazienti colpiti, oltre a danneggiare il fegato, compromette alla lunga la funzione renale, aumenta l’incidenza e peggiora l’andamento del diabete e incrementa il rischio di eventi cardiovascolari.

Chi si infetta con HCV nella maggior parte dei casi non presenta sintomi tali da far sì che se ne possa accorgere. Sintomi o valutazione del rischio che potrebbero essere valutati dagli specialisti, anche quelli che apparentemente non hanno a che fare con la diagnosi di questa infezione, ma che ne dovrebbero conoscere i fattori di rischio che si legano alla patologia di base.
E che grazie al loro rapporto privilegiato e continuativo con il paziente potrebbero prescrivere un banale esame del sangue tramite test sierologici per l'anticorpo anti-HCV e test molecolari (PCR) per rilevare l'RNA virale, che conferma la presenza di infezione attiva ed è prescrivibile anche nell’ambito di visite mediche specialistiche.

Grazie allo sviluppo di nuovi farmaci antivirali ad azione diretta (DAAs), i tassi di guarigione sono elevati (oltre il 95%) e in tempi relativamente brevi (8-12 settimane), con pochi effetti collaterali, che consentono di privare del rischio di peggioramento delle condizioni del paziente. Quello che in medicina si può definire un enorme successo.

Ma andiamo per ordine.

Gli appuntamenti del Talk sono stati tre.

Nel primo, “La gestione della terapia anti-HCV nel paziente con comorbidità: la collaborazione multispecialistica in ambito ematologico, psichiatrico e nefrologico”, hanno partecipato il Prof. Stefano Bonora, Infettivologo e Professore Associato Malattie Infettive presso l’Università di Torino, il Dott. Fabrizio Carnevale Schianca, Ematologo Divisione di Oncologia Medica dell'Istituto a carattere scientifico di Ricerca e Cura sul Cancro di Candiolo, il Prof. Luca De Nicola, nefrologo, attualmente Presidente della Società Italiana di Nefrologia (SIN), Ordinario di Nefrologia presso l’Università Vanvitelli di Napoli e il Prof. Claudio Mencacci, Psichiatra e Presidente della Società Italiana di Neuropsicofarmacologia.

Gli highlights emersi hanno portato all’evidenza diversi fattori.

L’HCV è una delle principali cause di epatite cronica, cirrosi e carcinoma epatocellulare nel mondo. Si trasmette principalmente attraverso il contatto con sangue infetto, ad esempio tramite uso condiviso di siringhe, trasfusioni prima dei controlli sierologici, o contatti sessuali a rischio e da madre a figlio durante il parto, anche se meno frequentemente rispetto ad altri virus dell'epatite. Più recentemente la problematica relativa ai piercing e ai tatuaggi ha causato infezioni in una popolazione più giovane rispetto a quella colpita negli anni 60, quando la mitica signora Mariuccia, nel secondo dopoguerra, si aggirava nei condomini per “fare le punture” somministrando terapie più o meno utili che in quegli anni venivano prescritti con una certa generosità. Siringhe sulla cui corretta sterilizzazione ci sono stati sempre molti dubbi. E non ultima, ma sempre di recente acquisizione, la trasmissione attraverso rapporti omosessuali maschili.

La prevenzione si basa su pratiche di riduzione del rischio di esposizione al sangue infetto, come il rispetto delle norme di sicurezza negli ospedali, l'uso di siringhe monouso e lo screening delle donazioni di sangue.

Il Programma di screening, iniziato nel 2019 grazie allo stanziamento lanciato dal decreto mille proroghe, e i cui decreti attuativi sono stati pubblicati nel maggio del 2021, ancora in piena crisi pandemica, ha sicuramente come per molti altri screening interrotto quello che avrebbe potuto essere risolutivo per effettuare lo screening gratuito per 17 milioni di italiani nati tra il 69 e l'80. Questo significa che ancora oggi il medico di medicina generale o un altro specialista potrebbe imbattersi in pazienti con infezione da HCV.

Nel suo intervento, il Dott. Carnevale Schianca, che si occupa di trapianti di cellule staminali e di terapie cellulari in pazienti affetti da patologie oncoematologiche, ha spiegato che conoscere lo stato infettivo da HCV è cruciale per proteggere i pazienti durante il percorso terapeutico. Ridurre i rischi e le complicazioni e individuare e trattare l'infezione da HCV in un'ottica multidisciplinare, permette un decorso tranquillo e consente di intraprendere il percorso terapeutico proteggendo il paziente durante questo viaggio.

Il Prof. De Nicola ha ricordato che la malattia nefrologica è cambiata radicalmente negli ultimi anni diventando la più prevalente tra quelle cronico degenerative, con costi enormi per il servizio sanitario nazionale. In Nefrologia si parla di prevenzione e per questo lo specialista deve identificare tutti i possibili fattori di rischio, tra i quali l’HCV, che si attacca alle cellule del rene scatenando l’infiammazione. Va da sé che trattare ed eradicare il virus resta un impegno della nefrologia, che si deve interfacciare con la medicina generale e con l’epatologia, per identificare il trattamento ottimale ed efficace. Altri vantaggi per i pazienti in dialisi, in attesa di trapianto o trapiantati, sono stati evidenziati da uno studio condotto dal Dott. Nicola Coppola di Napoli che ha dimostrato come nei pazienti trattati con DAAs si è osservato un miglioramento della funzione renale e un aumento del filtrato glomerulare (microcircolo renale). Inoltre, trattare precocemente l'HCV permette di arrivare in dialisi o al trapianto in condizioni ottimali, senza il rischio di recidiva di glomerulopatie e di epatopatia. Le DAA sono più sicure ed efficaci rispetto alle terapie precedenti con interferone, che potevano causare rigetti d'organo. La gestione precoce dell'HCV permette di eseguire trapianti anche in pazienti HCV-positivi, riducendo i rischi associati. Ma è sempre preferibile che un paziente non arrivi al trapianto con un'infezione attiva che può peggiorare la prognosi post-trapianto.

Per il Prof. Mencacci, il virus dell'HCV ha un forte impatto sul sistema nervoso centrale e oltre l'80% delle persone infette presenta una comorbidità con disturbi psichiatrici. Che possono manifestarsi anche prima della diagnosi dell'infezione, evidenziando l'importanza di sensibilizzare strutture come i servizi e i centri di salute mentale, gli ospedali generali e i SERD, affinché le persone con disturbi mentali siano opportunamente indagate per la presenza del virus e indirizzate a un trattamento adeguato. La comorbidità rappresenta spesso un'ombra o un ostacolo che impedisce un'indagine approfondita, e incontri inter-specialistici risultano fondamentali per questa problematica ancora troppo trascurata e considerata inaccettabile. Da un’indagine condotta dalla società di neuropsicofarmacologia, è emerso che la maggior parte degli addetti ai lavori riconosce l’esistenza di terapie efficaci, ma non sempre queste pratiche vengono adottate su larga scala. Alcune regioni hanno sviluppato progetti regionali, ma manca ancora un progetto nazionale che possa favorire uno screening sistematico.

In conclusione, il Prof. Bonora ha sottolineato l'importanza di strategie più efficaci di screening, semplificazione dei test, collaborazione tra diversi operatori sanitari e un maggiore focus sulla prevenzione e diagnosi precoce per migliorare la gestione dell'epatite C e ridurne l'impatto epidemiologico. È importante inoltre coinvolgere la medicina generale per migliorare il riconoscimento dell'HCV, superare i luoghi comuni e i fattori confondenti, e promuovere una nuova cultura di prevenzione e cura, considerando l'ancor troppo ampia diffusione dell'infezione.

E ancora di screening si è parlato nel secondo appuntamento del Talk, con il coinvolgimento di altri specialisti ma più focalizzato sui razionali e sulle procedure.

Hanno partecipato la Prof.ssa Cristina Giannattasio, Cardiologa, Direttore della Scuola di Specializzazione di Malattie Cardiovascolari dell’Università degli Studi di Milano Bicocca, il Prof. Federico Bertuzzi, Diabetologo e Direttore SC Diabetologia, ASST Niguarda, Milano e il Prof. Oscar Massimiliano Epis, Reumatologo e Direttore SC Reumatologia, ASST Niguarda, Milano.

A introdurre i lavori il Prof. Massimo Puoti, Università degli studi di Milano Bicocca Direttore SC Malattie Infettive dell’ASST Niguarda di Milano e Responsabile Scientifico del progetto che ha ricordato come in Italia ogni giorno quattro persone muoiono ancora a causa di questa infezione e delle sue complicanze. Tutto questo nonostante le terapie orali attualmente disponibili, che guariscono tra il 95% e il 100% dei pazienti, con una seconda linea di trattamento che risponde nel 97% dei casi.

A patto che queste persone vengano individuate grazie agli screening.

Resta infatti il nodo delle mancate diagnosi – il cosiddetto “sommerso” – rilevato anche durante il primo appuntamento, che rimane rilevante in Italia con una stima di 250.000 fino a 500.000 persone ancora infette senza saperlo, rendendo difficile il controllo della diffusione. Ha citato l’esempio di un’epidemia molto grave in Egitto, che si è risolta grazie ad eccellente programma di salute pubblica, portando a una significativa diminuzione delle infezioni.

Nel suo intervento la Prof.ssa Giannattasio ci ha fornito un quadro secondo il quale, nonostante i miglioramenti dell'approccio teorico pratico alla terapia del paziente cardiologico, i fatti mostrano che non si è visto diminuire in modo significato la mortalità per patologie cardiovascolari, che restano la prima causa di decesso a livello mondiale, compresa l’Italia. In questo contesto, è fondamentale individuare strategie di intervento che possono contribuire a migliorare la prognosi dei pazienti. Tra queste, un ruolo importante può essere svolto dal trattamento e dall’eradicazione dell'epatite C, che potrebbe rappresentare un passo avanti nella riduzione della mortalità cardiovascolare. Esiste un'associazione significativa tra l'infezione da HCV (epatite C) e le malattie cardiovascolari. L'HCV scatena processi infiammatori che aumentano i livelli di fattori infiammatori nel sangue, favorendo danni al tessuto cardiaco, come la miocardite, e peggiorando la prognosi dei pazienti con problematiche cardiache. I pazienti con HCV hanno un rischio maggiore di sviluppare danni cardiaci isolati o associati a danni renali ed epatici: quasi la metà di essi presenta anche problemi cardiaci. Tuttavia, non è sempre chiaro se le alterazioni cardiache siano preesistenti o conseguenza dell'infezione. Le alterazioni osservate, come l'ipertrofia ventricolare sinistra e la ridotta funzione del ventricolo sinistro, suggeriscono che molti pazienti potrebbero già avere problemi cardiaci preesistenti, che l'infezione può peggiorare. È importante intervenire tempestivamente per migliorare la prognosi di questi pazienti.

Per il Prof. Epis, i dati di prevalenza delle malattie reumatiche indicano in circa 17 milioni le persone affette da varie forme, che vanno dall’osteoporosi, all'artrite reumatoide, alla fibromialgia, giusto per indicare le più prevalenti. Al reumatologo possono quindi arrivare numerosi pazienti potenzialmente affetti da epatite C, molti dei quali non sono mai stati intercettati per uno screening. Identificare i pazienti affetti da epatite C è importante per il reumatologo, per distinguere tra sintomi reumatologici e manifestazioni correlate all'infezione, evitando trattamenti inappropriati o eccessivi (over-treatment). Le manifestazioni extraepatiche dell'epatite C sono molteplici e spesso trasversali rispetto alle malattie reumatologiche, rendendo cruciale la sensibilizzazione degli specialisti. In questo modo si può migliorare la gestione complessiva del paziente, ottimizzando diagnosi e cure e contribuendo alla lotta contro questa patologia infettiva, che rappresenta un problema di salute pubblica di grande impatto.

Ci ha ricordato il Prof. Bertuzzi che l'Organizzazione Mondiale della Sanità definisce il diabete come una vera e propria pandemia globale, con oltre 550 milioni di persone affette nel mondo. La fascia di età interessata va dai 20 ai 70 anni, e uno su nove individui è affetto da diabete mellito, mentre quattro su dieci non sono ancora diagnosticati. Questi numeri evidenziano l'impatto enorme sulla salute pubblica e comportano costi sanitari e sociali molto elevati. Data la natura cronica e complessa del diabete, è fondamentale adottare strategie che favoriscano la presa in carico del paziente, la gestione integrata con la medicina territoriale e i medici di base. La prevenzione è altrettanto cruciale: intervenire sui modelli di vita, promuovere l’educazione, lo screening e la diagnosi precoce sono approcci chiave per contenere le spese sanitarie e migliorare gli esiti clinici, affrontando efficacemente questa emergenza sanitaria globale. È fondamentale una corretta campagna di sensibilizzazione e screening HCV, perché una diagnosi tempestiva e una gestione adeguata della patologia permettono di prevenire complicanze croniche come problemi cardiovascolari, renali, retinopatia e ictus, migliorando la qualità di vita e riducendo i costi sanitari.

In conclusione, il Prof. Puoti ha voluto porre l’accento sull’importanza di un approccio multidisciplinare che consente agli specialisti di altre patologie di intercettare i casi ancora presenti sul territorio. L’infettivologia, ci ha ricordato, ha “svuotato l’armadio” e i pazienti che arrivano all’attenzione dello specialista sono riferiti da altri colleghi che, nell’ambito degli accertamenti, hanno indicato il test sierologico per l'anticorpo anti-HCV.

E ad ottobre abbiamo ultimato il percorso del Multi-disciplinary Mastercare con il terzo incontro al quale hanno partecipato entrambi i Responsabili Scientifici, il Prof. Stefano Bonora e il Prof. Massimo Puoti che sono stati affiancati da un docente, il Dott. Marco Distefano, Responsabile UOSD Epatologia (Malattie Correlate e Controlli Prescrittivi) ASP di Siracusa, che si è definito un appassionato dilettante di IA.

E il focus è stato proprio valutare come l’IA può integrarsi nella care del paziente HCV positivo, potenziando l’efficacia degli interventi e favorendo un’assistenza più mirata e tempestiva.

Per il Prof. Bonora, l'intelligenza artificiale può migliorare il supporto decisionale clinico, fornendo elementi non ancora presenti nei tool web tradizionali, aiutando a risolvere questioni non solo legate ai farmaci ma anche all’evoluzione delle comorbidità in ogni paziente, in funzione delle caratteristiche individuali e delle tipologie di condizioni presenti. In questo modo, l'IA aiuta a prevedere non solo lo stato attuale del paziente, ma anche l'andamento futuro delle sue condizioni, consentendo di personalizzare e ottimizzare gli interventi terapeutici.

Inoltre l'intelligenza artificiale, ha aggiunto il Prof. Puoti, offre nuove opportunità per migliorare la gestione dell'HCV, grazie alla capacità di analizzare grandi quantità di dati, identificare pattern e supportare decisioni personalizzate. Questo permette diagnosi precoci, decisioni di trattamento più mirate e un migliore follow-up. Ad esempio, può aiutare a individuare i pazienti a rischio attraverso l'analisi delle cartelle cliniche o automatizzare lo screening. L’ausilio di analisi delle immagini radiologiche e istologiche, che vengono già utilizzati in studi clinici e trial, migliorano la diagnostica. L'IA può anche prevedere la risposta terapeutica, consentendo di personalizzare il supporto e la sorveglianza dei pazienti. La sfida principale consiste nell'integrare efficacemente questi dati e strumenti per ottimizzare la cura.

Nella sua relazione il Dott. Distefano ha definito l’IA “alleato cognitivo della decisione del medico” e uno strumento che permette di svolgere rapidamente e con precisione attività abituali, superando barriere e limiti personali. In ambito medico, AI e machine learning possano velocizzare processi, migliorare diagnosi e gestione dei pazienti, portando a risultati più efficaci. Ha citato esperienze pioneering, come confronti tra esperti e modelli AI, e progetti di revisione rapida della letteratura scientifica, sottolineando l'importanza di integrare queste tecnologie nel lavoro clinico. Le applicazioni pratiche, come l'identificazione automatizzata di pazienti idonei a trattamenti per l'epatite C, l'uso di algoritmi personalizzati e sistemi di riconoscimento di pazienti a rischio, migliorano l'efficienza diagnostica e terapeutica. Ha poi affrontato le questioni regolatorie, di sicurezza, privacy e di etica, sottolineando la necessità di normative rigorose, respingendo i timori riguardo il rapporto medico-paziente “troppo freddo” o alla “perdita di capacità umane”, proponendo invece un ruolo di consulente altamente specializzato che utilizza strumenti di intelligenza artificiale per affrontare sfide globali come quelle promosse dall'Organizzazione Mondiale della Sanità.

Un ultimo giro di tavolo ha portato alla luce ulteriori elementi di discussione:

Dott. Di Stefano: “l'importanza di sistemi di "explainability" e di un consenso informato più dettagliato e personalizzato per i pazienti, affinché siano pienamente consapevoli dell'uso dell'IA in ambito medico, invitando ad un impegno collettivo per integrare eticamente queste tecnologie, migliorando la comunicazione e la trasparenza con i pazienti. L'intelligenza artificiale può essere paragonata a una Ferrari, dove ogni elemento è fondamentale. La potenza computazionale raddoppia ogni sei mesi, migliorando le prestazioni; dati più puliti portano risultati migliori, e gli algoritmi evolvono, come dimostrato dai progressi nei modelli GPT, passando dal 4 al 5. È importante configurare correttamente l'AI secondo le specifiche (come un settaggio preciso di una Ferrari), perché anche il modo in cui si scrive il prompt influisce notevolmente sulla qualità del risultato. Infine, chi "guida" l'AI, cioè l'utente, fa la differenza: un professionista esperto ottiene performance molto superiori rispetto a un principiante, rendendo fondamentale scrivere correttamente le istruzioni”

Prof. Bonora: “Esiste un tema di fallimenti terapeutici e di drop-out in ambito clinico, nonostante l'alta efficacia e tollerabilità delle terapie. La variabilità della realtà clinica e la complessità dei pazienti (per comorbidità, stile di vita, atteggiamenti psicosociali) rendono difficile prevedere esiti e adesione alla terapia. È importante identificare i sottogruppi a rischio di fallimento o di effetti avversi, utilizzando dati provenienti da studi clinici e analisi statistiche convenzionali, ma anche considerando dati psicologici e comportamentali. La personalizzazione del monitoraggio e del supporto, soprattutto per i pazienti a rischio di non completare la terapia, può migliorare gli esiti”

Prof. Puoti: “Le principali barriere all'adozione dell'intelligenza artificiale in medicina sono culturali, legate alla diffidenza dei medici, spesso dovuta alla percezione del sistema come "black box". Per superare questa, si propone un sistema che fornisca fonti affidabili e trasparenti, evidenziando i testi consultati, così da permettere una valutazione critica da parte dei medici. La formazione è un altro elemento chiave, con l'integrazione dell'IA nei corsi universitari e un crescente interesse tra gli studenti. Tuttavia, resiste la mentalità del "si è sempre fatto così", anche se i giovani medici mostrano maggiore apertura verso le nuove tecnologie”.