Polizza assicurativa o altre analoghe misure per le strutture sanitarie: siamo certi che siano la stessa cosa e che le due opzioni siano sempre attuabili e sostenibili anche per le piccole strutture?

Con l’entrata in vigore del D.M. 232/2023, il 16 marzo scorso, sono divenute definitivamente operanti anche le regole che definiscono i requisiti minimi delle c.d. altre analoghe misure, ossia del sistema di gestione e finanziamento, in proprio, dei sinistri all’interno delle strutture sanitarie quale alternativa all’obbligo assicurativo per le sole strutture sanitarie e socio-sanitarie, sia pubbliche che private.

All’art. 10 della Legge Gelli-Bianco, il Legislatore ha infatti proposto lo strumento delle c.d. “altre analoghe misure”, che ai sensi dell’art. 1 lettera p) del D.M. 232/2023 devono intendersi le “misure per la copertura della responsabilità civile verso terzi e per la responsabilità civile verso prestatori d'opera che prevedono l'assunzione diretta, totale o parziale, del rischio da parte della struttura”. Sostanzialmente, un sistema di auto-ritenzione del rischio totale o parziale all’interno della struttura.

Per comprendere dunque meglio la portata di tale obbligo e per fare maggiore chiarezza rispetto allo stato dell’arte in materia, appare utile analizzare quanto previsto dalla norma di riferimento e dalla relativa regolamentazione attuativa. Vediamo, nel merito, quali adempimenti obbligatori occorrono.

Primo adempimento

Delibera adottata dagli alti vertici della struttura che definisca:

• le modalità di funzionamento
• le motivazioni sottese a tale scelta alternativa

Secondo adempimento

Costituzione di due fondi specifici di accantonamento:

• Fondo rischi – a copertura dei rischi individuabili al termine dell'esercizio e che possono dar luogo a richieste di risarcimento a carico della struttura. L'importo accantonato deve tener conto della tipologia e della quantità delle prestazioni erogate e delle dimensioni della struttura ed è sufficiente a far fronte, nel continuo, al costo atteso per i rischi in corso al termine dell'esercizio;

È utilizzato esclusivamente per il risarcimento danni derivante dalle prestazioni sanitarie erogate senza vincolo di indisponibilità in termini di cassa. Qualora, a seguito dell'utilizzo del fondo, il residuo importo sia ritenuto insufficiente a far fronte ai rischi in corso nell'esercizio, il fondo deve essere immediatamente ricostituito e comunque entro l'esercizio in corso, salva la possibilità di stipulare apposita polizza assicurativa a copertura dell'eventuale esaurimento del fondo.

• Fondo riserva sinistri - a riserva per competenza dei risarcimenti relativi a sinistri - che comprende l'ammontare complessivo delle somme necessarie per far fronte alle richieste di risarcimento presentate nel corso dell'esercizio o nel corso di quelli precedenti, relative a sinistri denunciati e non ancora pagati e relative spese di liquidazione.

Terzo adempimento

Costituzione delle funzioni di governo del rischio assicurativo e valutazione dei sinistri che siano in grado di valutare sul piano medico-legale, nonché clinico e giuridico, la pertinenza e la fondatezza delle richieste indirizzate alla struttura. Si dovrà pertanto costituire un Comitato Valutazione Sinistri che dovrà fornire il necessario supporto ai fini della determinazione di corrette e congrue poste da inserire in bilancio relativamente ai fondi. Le competenze minime obbligatorie, interne o esterne, che la struttura deve garantire, sono le seguenti:

• medico legale
• perito («loss adjuster»)
• avvocato o altra figura professionale, con competenze giuridico legali, dell'ufficio aziendale incaricato della gestione dei sinistri
• gestione del rischio («risk management»)

Il processo di stima dei fondi, in applicazione degli specifici principi contabili di riferimento, laddove necessario, dovrà richiedere particolari conoscenze e l'utilizzo di tecniche probabilistico-attuariali e idonee esperienze ai fini della misurazione dei relativi oneri da fronteggiare con la costituzione dei due fondi.

Quarto adempimento

Certificazione della congruità degli accantonamenti nei due fondi da parte di un revisore legale o da parte del collegio sindacale, attraverso un giudizio di sufficienza o attestando le ragioni per cui è impossibile esprimere un giudizio.

Dal 16 marzo 2026, dunque, tutte le strutture che non abbiano scelto di sottoscrivere una polizza assicurativa per garantire la responsabilità civile verso terzi e la responsabilità verso i prestatori d’opera (RCT/O), devono obbligatoriamente aver assolto, in alternativa, agli adempimenti previsti dal decreto attuativo in esame per le misure analoghe.

Al riguardo, è doverosa una riflessione. Il sistema delle misure analoghe è di fatto, già da anni, operante in molte strutture pubbliche e private di grosse dimensioni che, per lo più, ricorrono ad un sistema misto tra auto-ritenzione e copertura assicurativa, per i sinistri di magnitudo elevata.

Per le piccole e medie strutture tale misura è invece una novità.

Molte delle strutture di piccole e medie dimensioni che negli ultimi anni non hanno sottoscritto una polizza assicurativa, dichiarando di gestire in proprio eventuali sinistri, non hanno infatti mai nemmeno previsto un intervento strutturato a livello organizzativo. Nel caso di sinistro, hanno semplicemente gestito la contingenza con le figure di riferimento già presenti al loro interno ovvero avvalendosi di un legale esterno.

Dal 16 marzo di quest’anno, questo posizionamento ibrido non è più però possibile.

Per queste strutture, la scelta deve quindi essere già stata presa e non potrà discostarsi da quanto previsto per legge. Pertanto, ad oggi, o la struttura ha scelto di ricorrere alla soluzione assicurativa o, diversamente, si sarà già dovuta dotare di tutta quella complessa architettura prevista dal decreto attuativo.

Non è più possibile prevedere tempo e non è più possibile discostarsi da quanto disciplinato nel decreto ministeriale.

A questo punto, sorgono alcuni interrogativi: siamo certi che queste strutture saranno in grado di sostenere i costi di una misura alternativa, acquisendo -nel contempo- le necessarie competenze per gestire e finanziare i sinistri e accantonare i fondi?

Le perplessità riguardano tutti gli ambulatori che, a livello economico, non dispongono delle risorse necessarie per poter sostenere una misura analoga come quella indicata nel decreto in esame, seppur, in concreto, siano inquadrabili come strutture sanitarie a tutti gli effetti, avendo un sistema organizzativo imprenditoriale che necessita di una specifica autorizzazione per poter operare.

Questi ambulatori potranno realmente sostenere i costi per la costituzione di un apparato di gestione dei sinistri obbligatoriamente composto da un medico legale, un legale, un loss adjuster, un risk manager, oltre ad un eventuale attuario e da un revisore legale? Quanto saranno disposti a riconoscere a queste figure per la gestione in proprio dei sinistri e per l’assunzione di una responsabilità di questo tipo?

Fino a qui abbiamo parlato di soli costi di gestione, ma oltre a questi ci saranno anche i costi per i risarcimenti dei sinistri.

Siamo certi che piccole strutture e ambulatori siano in grado di immobilizzare risorse economiche per i sinistri potenziali e per quelli già denunciati? C’è consapevolezza della reale esposizione della struttura nel caso di sinistro di magnitudo elevata?

Forse, per questo tipo di strutture, l’unica soluzione percorribile potrà essere quella assicurativa. La polizza -da un lato- garantisce la struttura e il suo patrimonio e -dall’altro lato, garantisce anche una maggiore certezza dei risarcimenti alle parti danneggiate.

Le altre analoghe misure, magari parziali, possono invece essere un’opportunità e, nel contempo, una sfida per le grandi strutture che, già da anni, hanno acquisito un know-how in materia di auto-ritenzione del rischio e che, per ridurre la loro esposizione al contenzioso, hanno scelto di investire nella gestione del rischio e nelle misure di prevenzione per garantire una maggiore sicurezza delle cure a favore del paziente.

Da un punto di vista più generale, quel che è certo è che le altre analoghe misure, di analogo alla copertura assicurativa, hanno ben poco.

Si tratta infatti di due strumenti totalmente differenti in termini di impatto sia economico che organizzativo sulla struttura.

Nel primo caso, la struttura rimane esposta ai costi di gestione dell’apparato previsto ex lege e ai costi di eventuali sinistri, magari anche di entità elevata, senza previsione in tal senso.

Nel secondo caso, la struttura avrà la certezza della propria esposizione finanziaria, pari al premio pagato. In tal caso, tutto il rischio verrà traslato sulla compagnia; l’unico limite saranno le esclusioni di polizza e i massimali.